OBJECTIVE: The Government of Swaziland decided to explore the feasibility of social health insurance (SHI) in order to enhance universal access to health services. We assess the financial feasibility of a possible SHI scheme in Swaziland. The SHI scenario presented is one that mobilises resources additional to the maintained Ministry of Health and Social Welfare (MOHSW) budget. It is designed to increase prepayment, enhance overall health financing equity, finance quality improvements in health care, and eventually cover the entire population. METHODS: The financial feasibility assessment consists of calculating and projecting revenues and expenditures of the SHI scheme from 2008 to 2018. SimIns, a health insurance simulation software, was used. Quantitative data from government and other sources and qualitative data from discussions with health financing stakeholders were gathered. Policy assumptions were jointly developed with and agreed upon by a MOHSW team. RESULTS AND CONCLUSION: SHI would take up an increasing proportion of total health expenditure over the simulation period and become the dominant health financing mechanism. In principle, and on the basis of the assumed policy variables, universal coverage could be reached within 6 years through the implementation of an SHI scheme based on a mix of contributory and tax financing. Contribution rates for formal sector employees would amount to 7% of salaries and the Ministry of Health and Social Welfare budget would need to be maintained. Government health expenditure including social health insurance would increase from 6% in 2008 to 11% in 2018

In 2005, the Member States of WHO adopted a resolution encouraging countries to develop health financing systems capable of achieving and/or maintaining universal coverage of health services - where all people have access to needed health services without the risk of severe financial consequences. In doing this, a major challenge for many countries will be to move away from out-of-pocket payments, which are often used as an important source of fund collection. Prepayment methods will need to be developed or expanded but, in addition to questions of revenue collection, specific attention will also have to be paid to pooling funds to spread risks and to enable their efficient and equitable use. Developing prepayment mechanisms may take time, depending on countries' economic, social and political contexts. Specific rules for health financing policy will need to be developed and implementing organizations will need to be tailored to the level that countries can support and sustain. In this paper we propose a comprehensive framework focusing on health financing rules and organizations that can be used to support countries in developing their health financing systems in the search for universal coverage.

En 2005 los Estados Miembros de la OMS adoptaron una resolución en la que se alienta a los países a desarrollar sistemas de financiación sanitaria capaces de alcanzar o mantener la cobertura universal de servicios de salud: mecanismos para garantizar que toda la población tenga acceso a los servicios de salud necesarios sin arriesgarse a sufrir consecuencias financieras graves. En ese empeño, un reto importante para muchos países será el de renunciar a los pagos directos, empleados a menudo como una fuente importante de fondos. Habrá que desarrollar o expandir los métodos de prepago, pero, además de las cuestiones relativas a la recaudación de ingresos, se deberá prestar especial atención a la mancomunación de fondos para repartir los riesgos y utilizar dichos fondos de forma eficiente y equitativa. El desarrollo de mecanismos de prepago puede requerir tiempo, según el contexto económico, social y político de los países. Será necesario elaborar normas específicas para las políticas de financiación sanitaria y habrá que adaptar las organizaciones ejecutoras a niveles que los países puedan apoyar y mantener. En este artículo proponemos un marco integral centrado en las normas y organizaciones de financiación de la salud que pueden utilizarse para ayudar a los países a desarrollar sus sistemas de financiación sanitaria en pro de la cobertura universal.

En 2005, les Etats Membres de l'OMS ont adopté une résolution encourageant les pays à développer des systèmes de financement de la santé capables de mettre en place et/ou de maintenir une couverture universelle des services de santé permettant à toutes les personnes d'avoir accès aux services sanitaires dont elles ont besoin sans risquer des conséquences financières graves. Dans cette voie, l'une des difficultés majeures pour de nombreux pays réside dans l'abandon du système des débours directs par les ménages, qui sert fréquemment de source importante de financement. Il faut développer ou élargir des méthodes de prépaiement, tout en accordant une attention particulière non seulement aux questions de collecte des contributions, mais aussi à la mise en commun des fonds pour répartir les risques et permettre un usage efficace et équitable de ces fonds. La mise au point de mécanismes de prépaiement peut prendre du temps en fonction du contexte économique, social et politique qui règne dans les pays. Il faut aussi élaborer des règles spéciales pour les politiques de financement de la santé et adapter les organisations chargées de la mise en œuvre de ces politiques en fonction du niveau que les pays sont en mesure de supporter et de maintenir. Nous proposons dans cet article un cadre complet, régissant principalement les règles et les organisations de financement de la santé, utilisable pour aider les pays à développer des systèmes de financement de la santé orientés vers la réalisation de la couverture universelle.

Many low-income countries need to substantially increase expenditure to meet universal coverage goals for essential health services but, because they have very low-incomes, most will be unable to raise adequate funds exclusively from domestic sources in the short to medium term. Increased aid for health will be required. However, there has long been a concern that the rapid arrival of large amounts of foreign exchange in a country could lead to an increase in inflation and loss of international competitiveness, with an adverse impact on exports and economic growth, an economic phenomenon termed 'Dutch disease'. We review cross-country and country-level empirical studies and propose a simple framework to gauge the extent of macroeconomic risks. Of the 15 low-income countries that are increasing aid-financed health spending, 7 have high macroeconomic risks that may constrain the sustained expansion of spending. These conditions also apply in one-quarter of the 42 countries not presently increasing spending. Health authorities should be aware of the multiple risk factors at play, including factors that are health-sector specific and others that generally are not. They should also realize that there are effective means for mitigating the risk of Dutch disease associated with increasing development assistance for health. International partners also have an important role to play since more sustainable and predictable flows of donor funding will allow more productivity enhancing investment in physical and human capital, which will also contribute to ensuring there are few harmful macroeconomic effects of increases in aid.

Muchos países de ingresos bajos necesitan aumentar sustancialmente su gasto si desean alcanzar las metas de cobertura universal para servicios de salud esenciales, pero, al ser su renta muy baja, la mayoría no podrán recaudar fondos suficientes de fuentes nacionales a corto y medio plazo. Se requerirá un incremento de la ayuda para la salud. Sin embargo, un riesgo que suscita preocupación desde hace tiempo es que el rápido aflujo de grandes cantidades de divisas a un país puede provocar un aumento de la inflación y pérdida de competitividad en el plano internacional, con el consiguiente perjuicio para las exportaciones y el crecimiento económico. Es lo que se conoce como " mal holandés" . Tras examinar diversos estudios empíricos interpaíses e intrapaíses, proponemos un marco simple para calibrar la magnitud de los riesgos macroeconómicos. De los 15 países de ingresos bajos que están aumentando el gasto en salud financiado con ayuda, 7 presentan riesgos macroeconómicos elevados que pueden dificultar una ampliación sostenida del gasto. Esta situación se da también en una cuarta parte de los 42 países que no están aumentando el gasto actualmente. Las autoridades sanitarias deben ser conscientes de los muchos factores de riesgo que intervienen aquí, dentro y fuera del sector de la salud. Deben reparar también en que existen medios eficaces para mitigar el riesgo de mal holandés asociado al aumento de la asistencia para el desarrollo destinada a la salud. Los asociados internacionales tienen además un papel importante a desempeñar dado que unos flujos más sostenibles y predecibles de financiación por los donantes permitirán hacer una mayor inversión en capital físico y humano y mejorar la productividad, lo que contribuirá también a reducir los efectos negativos de los aumentos de la ayuda en las variables macroeconómicas.

De nombreux pays à faible revenu doivent substantiellement accroître leurs dépenses pour réaliser les objectifs portant sur la couverture universelle par les services sanitaires essentiels. Néanmoins la grande faiblesse de leurs ressources font qu'ils sont dans l'incapacité, à court ou moyen terme, de lever des fonds suffisants à partir de leurs seules sources domestiques. Il faudra donc leur apporter une aide accrue en faveur de la santé. Cependant, on craint depuis longtemps que l'arrivée rapide de grandes quantités de devises étrangères dans le pays n'entraîne une hausse de l'inflation et une perte de compétitivité internationale, avec des effets négatifs sur les exportations et la croissance économique, un phénomène économique appelé «syndrome hollandais». Nous avons analysé des études empiriques menées à travers ou à l'échelle d'un pays et nous proposons un cadre simple pour jauger l'ampleur des risques macroéconomiques. Parmi les 15 pays à faible revenu dont les dépenses de santé subventionnées sont en augmentation, 7 présentent des risques macroéconomiques importants, qui pourraient faire obstacle à un accroissement durable des dépenses. Ces considérations s'appliquent également à un quart des 42 pays dont les dépense n'augmentent pas actuellement. Les autorités sanitaires doivent être conscientes des nombreux facteurs de risque en jeu, y compris des facteurs spécifiques au secteur sanitaire et d'autres qui ne le sont généralement pas. Elles doivent aussi réaliser qu'il existe des moyens efficaces pour atténuer le risque de syndrome hollandais associé à une augmentation de l'aide au développement en faveur de la santé. Les partenaires internationaux ont également un rôle important à jouer car l'apport par les donateurs de flux de financement plus durables et plus prédictibles favorise des investissements plus productifs en capital humain et physique, ce qui contribue également à minimiser les effets macroéconomiques néfastes d'une aide accrue.

OBJECTIVE: To estimate the economic benefit, cost-effectiveness, and distribution of benefit of improving human health in Mongolia through the control of brucellosis by mass vaccination of livestock. METHODS: Cost-effectiveness and economic benefit for human society and the agricultural sector of mass vaccination against brucellosis was modelled. The intervention consisted of a planned 10-year livestock mass vaccination campaign using Rev-1 livestock vaccine for small ruminants and S19 livestock vaccine for cattle. Cost-effectiveness, expressed as cost per disability-adjusted life year (DALY) averted, was the primary outcome. FINDINGS: In a scenario of 52% reduction of brucellosis transmission between animals achieved by mass vaccination, a total of 49 027 DALYs could be averted. Estimated intervention costs were US$ 8.3 million, and the overall benefit was US$ 26.6 million. This results in a net present value of US$ 18.3 million and an average benefit-cost ratio for society of 3.2 (2.27-4.37). If the costs of the intervention were shared between the sectors in proportion to the benefit to each, the public health sector would contribute 11%, which gives a cost-effectiveness of US$ 19.1 per DALY averted (95% confidence interval 5.3-486.8). If private economic gain because of improved human health was included, the health sector should contribute 42% to the intervention costs and the cost-effectiveness would decrease to US$ 71.4 per DALY averted. CONCLUSION: If the costs of vaccination of livestock against brucellosis were allocated to all sectors in proportion to the benefits, the intervention might be profitable and cost effective for the agricultural and health sectors.

OBJETIVO: Estimar el beneficio económico, la relación costo-eficacia y la distribución de los beneficios para la salud humana reportados por la vacunación masiva del ganado contra la brucelosis en Mongolia. MÉTODOS: Se modelizaron la relación costo-eficacia y el beneficio económico para la sociedad y el sector agrícola de la vacunación masiva contra la brucelosis. La intervención consistió en una campaña de 10 años de vacunación masiva del ganado, basada en la administración de la vacuna Rev-1 para pequeños rumiantes y la vacuna S19 para el ganado bovino. Como variable de evaluación se utilizó la relación costo-eficacia, expresada como costo por año de vida ajustado en función de la discapacidad (AVAD) evitado. RESULTADOS: En un escenario de reducción del 52% de la transmisión de brucelosis entre los animales, gracias a la vacunación masiva, se pudo evitar un total de 49 027 AVAD. El costo estimado de la intervención ascendió a US$ 8,3 millones, y el beneficio global a US$ 26,6 millones. Ello se traduce en un valor neto de US$ 18,3 millones y una relación beneficio-costo media para la sociedad de 3,2 (2,27-4,37). Si los distintos sectores compartieran los costos de la intervención en proporción al beneficio de cada uno, el sector de salud pública contribuiría con un 11%, lo que arroja una relación costo-eficacia de US$ 19,1 por AVAD evitado (intervalo de confianza del 95%: 5,3-486,8). Incluyendo el beneficio económico privado resultante de la mejora de la salud humana, el sector de la salud debería contribuir con el 42% a los costos de intervención, y la relación costo-eficacia aumentaría a US$ 71,4 por AVAD evitado. CONCLUSIÓN: Si los costos de la vacunación del ganado contra la brucelosis se asignaran a todos los sectores proporcionalmente a los beneficios, la intervención podría ser rentable y costoeficaz para los sectores agrícola y sanitario.

OBJECTIF: Estimer l'intérêt économique et le rapport coût/efficacité - répartition comprise des avantages économiques - des progrès sanitaires obtenus en Mongolie en procédant à la vaccination de masse du cheptel contre la brucellose. MÉTHODES: Le rapport coût/efficacité et l'intérêt économique de la vaccination de masse contre la brucellose pour la société humaine et le secteur agricole ont été modélisés. L'intervention a consisté à planifier sur 10 ans la vaccination de masse du cheptel par la souche Rev-1 pour les petits ruminants et S19 pour les bovins. Le principal résultat obtenu a été le rapport coût/efficacité, soit le coût par années de vie ajustées sur l'incapacité (DALY) évitées. RÉSULTATS: Dans l'hypothèse d'une diminution de 52 % de la transmission de la brucellose chez l'animal grâce à la vaccination, on peut éviter 49 027 DALY. On estime le coût de cette intervention à US $8,3 millions et le gain brut à US $26,6 millions. Le bénéfice net s'établit donc à US $18,3 millions, avec un rapport moyen coût/avantages pour la société de 3,2 (2,27-4,37). Si l'on répartissait les coûts de cette intervention entre les secteurs en fonction des bénéfices qu'ils en retirent, la santé publique devrait contribuer à hauteur de 11 % et obtiendrait un rapport coût/efficacité de US $19,1 par DALY évitée (intervalle de confiance 95 % : 5,3-486,8). En revanche, si l'on inclut dans le calcul les bénéfices privés dus à l'amélioration de la santé humaine, le secteur de la santé devrait alors contribuer à hauteur de 42 % des coûts de l'intervention, ce qui ramène le rapport coût/efficacité à US $74,1 par DALY évitée. CONCLUSION: Si l'on répartit les coûts de la vaccination du cheptel contre la brucellose en fonction des bénéfices que retire chaque secteur de cette intervention, celle-ci pourrait s'avérer profitable et rentable pour la santé et l'agriculture.

Analysed in this paper are national health accounts estimates for 191 WHO Member States for 1997, using simple comparisons and linear regressions to describe spending on health and how it is financed. The data cover all sources - out-of-pocket spending, social insurance contributions, financing from government general revenues and voluntary and employment-related private insurance - classified according to their completeness and reliability. Total health spending rises from around 2-3% of gross domestic product (GDP) at low incomes (<US$ 1000 per capita) to typically 8-9% at high incomes (>US$ 7000). Surprisingly, there is as much relative variation in the share for poor countries as for rich ones, and even more relative variation in amounts in US$. Poor countries and poor people that most need protection from financial catastrophe are the least protected by any form of prepayment or risk-sharing. At low incomes, out-of-pocket spending is high on average and varies from 20-80% of the total; at high incomes that share drops sharply and the variation narrows. Absolute out-of-pocket expenditure nonetheless increases with income. Public financing increases faster, and as a share of GDP, and converges at high incomes. Health takes an increasing share of total public expenditure as income rises, from 5-6% to around 10%. This is arguably the opposite of the relation between total health needs and need for public spending, for any given combination of services. Within public spending, there is no convergence in the type of finance - general revenue versus social insurance. Private insurance is usually insignificant except in some rich countries.

Se analizan en el artículo las estimaciones de las cuentas nacionales de salud de 1997 para 191 Estados Miembros de la OMS, sobre la base de simples comparaciones y regresiones lineales que describen el gasto en salud y la manera de financiarlo. Los datos abarcan todas las fuentes - gasto directo, cotizaciones a la seguridad social, financiamiento a partir de los ingresos generales del Estado y seguros voluntarios y privados relacionados con el empleo - clasificadas de acuerdo con su exhaustividad y fiabilidad. El gasto sanitario total aumenta desde un 2%-3% del producto interior bruto (PIB) en los países de ingresos bajos ( US$ 7000). Sorprendentemente, se observa entre los porcentajes de los países pobres una mayor variación relativa que entre los ricos, y esa variación relativa es aún mayor si se comparan las cantidades en US$. Los países pobres y las personas pobres que más protección necesitan frente al riesgo de catástrofe financiera son los menos protegidos por forma alguna de prepago o mancomunación de los riesgos. Entre los ingresos bajos, el gasto directo es alto como promedio y representa el 20%-80% del total; entre los ingresos altos ese porcentaje cae pronunciadamente y la variación se reduce. El gasto directo absoluto, sin embargo, aumenta con los ingresos. El financiamiento público aumenta más rápidamente, también como porcentaje del PIB, y tiende a converger en los países de ingresos altos. La salud absorbe un porcentaje creciente del gasto público total a medida que aumentan los ingresos, del 5%-6% hasta aproximadamente un 10%. Esta tendencia es posiblemente la opuesta de la que debería caracterizar la relación entre las necesidades sanitarias globales y el gasto público requerido para una determinada combinación de servicios. Dentro del gasto público no se observa convergencia alguna en lo que respecta al tipo de financiamiento: ingresos generales frente a seguridad social. Los seguros privados tienen por lo general un peso insignificante, salvo en algunos países ricos.

Le présent article contient une analyse des estimations des comptes nationaux de la santé de 191 Etats Membres de l'OMS pour l'année 1997 : des comparaisons simples et des régressions linéaires sont utilisées pour décrire les dépenses consacrées à la santé et la manière dont elles sont financées. Les données englobent toutes les sources - paiements directs aux prestataires, contributions d'assurances sociales, financement sur le budget général de l'Etat, et assurances privées volontaires ou professionnelles - classées en fonction de leur degré de couverture et de leur fiabilité. Les dépenses de santé totales varient entre 2 à 3 % du produit intérieur brut (PIB) pour les pays à faible revenu (moins de US $1000 par habitant) et 8 à 9 % en moyenne pour les pays à revenu élevé (US $7000). Assez curieusement, le niveau de variation relative de cette part est aussi marqué dans les pays pauvres que dans les pays riches, et l'écart est encore plus net si l'on considère les montants en dollars. Les pays pauvres et les personnes pauvres qui ont le plus besoin de protection contre les catastrophes financières sont ceux qui sont le moins protégés par une forme quelconque de paiement anticipé ou de partage des risques. Dans les tranches à bas revenus, le niveau des paiements directs aux prestataires est en moyenne assez élevé et représente entre 20 et 80 % du total ; dans les tranches à hauts revenus, cette part chute fortement et l'écart se resserre. Les dépenses sous forme de paiements directs aux prestataires augmentent néanmoins en chiffres absolus avec le revenu. Dans les pays à haut revenu, la part financée par l'Etat augmente aussi plus vite, y compris en pourcentage du PIB, et on observe une convergence des niveaux de financement assuré par l'Etat. La santé représente une part croissante des dépenses publiques totales à mesure que le revenu augmente, passant de 5-6 % à environ 10 %, ce qui semble aller à l'inverse du lien entre besoins totaux de santé et besoins de dépenses publiques et ce, pour n'importe quelle combinaison de services. Dans le cadre des dépenses publiques, il n'y a pas de convergence dans les types de financement - budget général contre assurance sociale. L'assurance privée représente généralement une part insignifiante, excepté dans certains pays riches.

How to finance and provide health care for the more than 1.3 billion rural poor and informal sector workers in low- and middle-income countries is one of the greatest challenges facing the international development community. This article presents the main findings from an extensive survey of the literature of community financing arrangements, and selected experiences from the Asia and Africa regions. Most community financing schemes have evolved in the context of severe economic constraints, political instability, and lack of good governance. Micro-level household data analysis indicates that community financing improves access by rural and informal sector workers to needed heath care and provides them with some financial protection against the cost of illness. Macro-level cross-country analysis gives empirical support to the hypothesis that risk-sharing in health financing matters in terms of its impact on both the level and distribution of health, financial fairness and responsiveness indicators. The background research done for this article points to five key policies available to governments to improve the effectiveness and sustainability of existing community financing schemes. This includes: (a) increased and well-targeted subsidies to pay for the premiums of low-income populations; (b) insurance to protect against expenditure fluctuations and re-insurance to enlarge the effective size of small risk pools; (c) effective prevention and case management techniques to limit expenditure fluctuations; (d) technical support to strengthen the management capacity of local schemes; and (e) establishment and strengthening of links with the formal financing and provider networks.

Uno de los grandes retos que afronta la comunidad internacional para el desarrollo consiste en determinar la manera de financiar y prestar la atención sanitaria que necesitan los más de 1300 millones de pobres rurales y trabajadores del sector no estructurado que hay en los países de ingresos bajos y medios. En este artículo se presentan los principales resultados de un extenso estudio de la literatura relativa a los arreglos de financiamiento comunitario, así como determinadas experiencias de las regiones de Asia y África. La mayoría de los sistemas de financiamiento comunitario se han desarrollado en un contexto de graves limitaciones económicas, inestabilidad política y falta de una buena gobernanza. El microanálisis de los datos de hogares indica que el financiamiento comunitario mejora el acceso de los trabajadores rurales y del sector no estructurado a la atención sanitaria que necesitan y les garantiza cierta protección financiera frente a los gastos causados por las enfermedades. El macroanálisis por países proporciona apoyo empírico a la hipótesis de que la participación en el riesgo en materia de financiamiento sanitario tiene un efecto importante en cuanto atañe tanto al nivel como a la distribución de los indicadores de salud, equidad financiera y capacidad de respuesta. La investigación de fondo realizada para este artículo apunta a cinco políticas clave de las que disponen los gobiernos para mejorar la eficacia y sostenibilidad de los planes de financiamiento comunitario existentes. Se trata de las siguientes: (a) subvenciones más cuantiosas y bien focalizadas para pagar las primas de las poblaciones de bajos ingresos; (b) seguros contra las fluctuaciones de los gastos, y reaseguros para ampliar el tamaño eficaz de los sistemas pequeños de mancomunación del riesgo; (c) técnicas eficaces de prevención y gestión de casos para limitar las fluctuaciones de gastos; (d) apoyo técnico para reforzar la capacidad de gestión de los planes locales, y (e) creación, y refuerzo, de vínculos con las redes formales de financiamiento y de proveedores.

L'un des plus grands défis auxquels se trouve confrontée la communauté internationale pour le développement est de savoir comment financer et assurer les soins nécessaires à plus de 1,3 milliard de travailleurs démunis des zones rurales et du secteur informel dans les pays à revenu faible et moyen. Le présent article récapitule les principaux résultats d'une vaste étude de la littérature traitant des mécanismes financiers communautaires, ainsi qu'un certain nombre d'expériences réalisées dans les régions de l'Afrique et de l'Asie. Pour la plupart, les systèmes de financement communautaire ont été élaborés sur fond de sérieuses difficultés économiques, d'instabilité politique et de mauvaise gestion des affaires publiques. Une microanalyse des données relatives aux ménages indique que le financement par la collectivité améliore l'accès des travailleurs des zones rurales et du secteur informel aux soins dont ils ont besoin, leur assurant en quelque sorte une protection financière face au coût de la maladie. Une macroanalyse de l'ensemble des pays vient renforcer de manière empirique l'hypothèse selon laquelle le partage des risques en matière de financement de la santé a d'importantes répercussions tant sur le niveau que sur la distribution des indicateurs de la santé, de l'équité du financement et de la capacité de réactivité. Les recherches faites dans le cadre du présent article font ressortir cinq grandes options que les gouvernements peuvent choisir pour améliorer l'efficacité et la viabilité des systèmes de financement existant au niveau communautaire, à savoir : a) subventions accrues et bien ciblées pour garantir le paiement des primes des populations à faible revenu ; b) assurance contre les fluctuations des dépenses et réassurance pour augmenter la taille réelle des petites caisses d'assurance de groupe ; c) techniques efficaces de prévention et de prise en charge des cas pour limiter les fluctuations des dépenses ; d) appui technique pour renforcer la capacité de gestion des caisses locales ; et e) création et renforcement des liens avec les réseaux officiels de financement et de prestataires.